| 山行目的 | 南アルプス深南部遠望 | | 集合場所・時間 | 家老平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 家老平 - 07:23 扇平山 - 08:29 ナダクマシロ山 08:39 - 09:20 常光寺山 09:50 - 10:30 ナダクマシロ山 10:40 - 11:21 扇平山 - 11:38 家老平 | | 緊急時の対応・ルート | ピストンコースなので、家老平から常光寺山までのコース以外はいかない。緊急時はその時点で家老平登山口駐車場まで引き返す | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（COMPASS） |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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