| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 古寺鉱泉、ハナヌキ峰、小朝日岳、大朝日岳の往復 | | 緊急時の対応・ルート | 状況により、大朝日小屋泊 | | 食事 | 行動食2日文 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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