| 山行目的 | 健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 矢倉沢峠 10:00 → 11:00芝川峠 → 12:14奥ノ院ルート分岐 → 12:20明神ヶ岳 → 12:25奥ノ院ルート分岐 → 13:20芝川峠 → 14:16矢倉沢峠 (下山) |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 雨具, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, スマホ, 自撮り棒､スマホ用充電器, 時計, サングラス, カメラ, ジェットボイルミニモ､ヘッドライト､応急処置セット（バンドエイド, ムヒ, マキロン）, Helinoxチェアゼロ, ダイソーカメラ用三脚, snow peakチタンシングルマグ |
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