| 山行目的 | 積雪期登山 | | 集合場所・時間 | 中房温泉登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 中房温泉登山口 - 09:06 第一ベンチ - 12:14 合戦小屋 12:24 - 13:58 燕山荘 - 14:34 燕岳 - 15:04 燕山荘（1泊）
08:00 燕山荘 - 08:55 合戦小屋 09:05 - 10:48 第一ベンチ 10:58 - 11:39 中房温泉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 合戦尾根を引き返す。最寄りの燕山荘に避難する。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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