| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 09:30 ヤビツ峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 ヤビツ峠 - 10:25 ２５丁目 - 10:40 大山 - 10:50 ２５丁目 - 11:20 １６丁目 - 11:50 阿夫利神社下社 - 12:15 大山ケーブル - 12:25 大山ケーブル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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