| 山行目的 | テン泊 | | 集合場所・時間 | 06:00 瑞牆山荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 瑞牆山荘 - 06:50 富士見平小屋 08:50 - 09:50 大日小屋 - 10:20 大日岩 10:30 - 12:20 金峰山 13:20 - 14:40 大日岩 14:50 - 15:10 大日小屋 - 15:55 富士見平小屋（1泊）
04:00 富士見平小屋 - 04:30 1802m地点 - 06:00 瑞牆山 - 07:00 1802m地点 - 07:30 富士見平小屋 09:30 - 10:10 瑞牆山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, サブザック, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, ナイフ, テント, テントマット, シェラフ |
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