| 山行目的 | デイキャンプとハイキング | | 集合場所・時間 | 9:30自宅 (マイカーハイク) | 行動予定
（自由記述） | 11:00菩薩キャンプ場-11:30登山口-12:20/13:30明神山(昼食)-14:00登山口-14:20菩薩キャンプ場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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ウエットティッシュ |
1 |
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ティッシュ(トイレに流せる） |
1 |
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バンダナ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
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防寒着 |
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ストック |
1 |
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保温・保冷ボトル |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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手袋 |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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折畳み傘 |
1 |
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シエラカップ |
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コップ |
1 |
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スパッツ |
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軽アイゼン |
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ワカン |
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防寒手袋 |
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サングラス |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
サバイバルシート |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
2 |
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三脚 |
1 |
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レジャーシート |
1 |
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ビニール袋 |
2 |
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ライター |
1 |
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ストーブ・コンロ |
1 |
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クッカー |
1 |
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