| 山行目的 | 歩く 撮る | 行動予定
（自由記述） | 林道ゲート 08:35 - 09:06 黒谷林道終点 - 10:27 箱岩山 10:33 - 10:50 白草山 11:43 - 12:58 黒谷林道終点 12:59 - 13:31 林道ゲート - 13:33 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県 |
氏名 /
役割
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 日帰り装備 | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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