| 山行目的 | 山頂への登頂と自然観察 | 行動予定
（自由記述） | ２月１５日 ７：００三峰神社〜９：００霧藻ケ峰（地蔵峠）〜１２：００白岩山（芋ノ木ドッケ）〜1３：３０雲取山荘〜1４：１５雲取山 雲取山避難小屋（泊）
２月１６日 ７：３０雲取山避難小屋〜８：００雲取山荘〜９：３０白岩山（芋ノ木ドッケ）〜１１：００霧藻ケ峰（地蔵峠）〜１２：３０三峰神社
１６日帰路、妙法ケ岳へ立ち寄る可能性あり。その際は下山時刻、約２時間遅くなる。 | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良アクシデント発生時は山頂には向かわず下山。 | | 食事 | １５日、昼食（みそ煮込みうどん、お餅等）、夕食（炒飯、スープパスタ、ソーセージ）
１６日、朝食（ドライフード）、昼食（ラーメン）
行動食、非常食としてナッツ、ドライマンゴー、キャラメル、スープ。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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手袋 |
２ |
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軽アイゼン |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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笛 |
1 |
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オーバー手袋 |
1 |
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行動食 |
１ |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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サポーター |
１ |
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非常食 |
1 |
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サングラス |
１ |
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スパッツ |
１ |
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シェラフ |
１ |
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シェラフカバー |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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小型ガスストーブ |
1 |
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カメラ |
1 |
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コッヘル |
２ |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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予備電池 |
４ |
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ライター |
１ |
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予備飲料水 |
３Ｌ |
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昼食 |
1回 |
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時計 |
１ |
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箸 |
２ |
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シート |
１ |
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ランタン |
１ |
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