| 集合場所・時間 | 池袋駅７：０５発快速急行で横瀬駅に集合
09:30 一の鳥居スタート予定 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 一の鳥居 - 11:50 武甲山 12:50 - 13:30 シラジクボ - 14:05 持山寺跡 14:15 - 15:29 一の鳥居 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 軍手, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, スパッツ, レスキューシート, 膝サポーター, 虫除けスプレー |
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