| 山行目的 | 観光ハイキング | | 集合場所・時間 | 渋沢駅 ９：００ 集合 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 渋沢駅 - 11:10 頭高山 11:40 - 12:07 頭高山入口 12:17 - 12:36 272m地点 12:46 - 13:38 渋沢駅 | | 注意箇所・注意点 | 特段危険な個所等なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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