| 山行目的 | ミズバショウの花 | 行動予定
（自由記述） | 自宅発 7:00
登山口 8:30
こつぶり山 10:40
取立平避難小屋 11:00
取立山 11:30
登山口 14:00
自宅着 15:30 | | 食事 | 昼食（パン）、行動食、ペットボトル飲料 500ml２本 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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