| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | ０６：４８渋沢駅→０７：２０大倉バス停０７：３０→１０：３０金冷し→１１：００二俣分岐→１２：３０二俣１３：１５→１４：４５大倉バス停 | | 緊急時の対応・ルート | ER1:逆走
ER2:堀山の家→二俣〜西山林道〜大倉バス停
ER3:金冷しノ頭→二俣分岐→二俣〜西山林道〜大倉バス停
ER4:二俣分岐→鍋割山→後沢乗越→二俣〜西山林道〜大倉バス停 | | その他 | 尻手 ５：２２発→ 渋沢 ６：４４着 ６：４８発（大倉行き） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
4 |
単4 |
1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1.5 |
リットル |
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ティッシュ |
1 |
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コッフェル、コンロ |
各1 |
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バンドエイド |
4 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
対 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
チョコバー |
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行動食 |
1 |
飴、ナッツ |
昼食 |
1 |
おにぎり、ラーメン |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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GPS |
1 |
SONY NAV-U |
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