| 集合場所・時間 | 06:00 一ノ沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 一ノ沢登山口 - 07:15 王滝ベンチ - 09:15 胸突八丁 09:25 - 09:55 水場 10:05 - 10:55 常念乗越 11:05 - 12:05 常念岳 - 12:50 常念乗越 13:50 - 14:30 水場 - 14:50 胸突八丁 - 16:10 王滝ベンチ - 17:00 一ノ沢登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 中止、下山 | | 計画書の提出先・場所 | 警察署web、登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ヘルメット, ポール, ピッケル, アイゼン, サングラス | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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