| 集合場所・時間 | 駐車場：東日原町営駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 東日原バス停 08:00 → 08:08登山口 → 10:22登山口 → 10:30東日原バス停 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 各自 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, 渓流シューズ, トポ, ルート図 | | 共同装備品 | 30mロープ×1 |
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