| 山行目的 | 名水を求めて | 行動予定
（自由記述） | 仏大寺集会所10:30 - 冷水の里仏大寺町分岐 10:35 - 10:30 九社谷 - 11:20 遣水観音山 11:30 - 11:50 霊水堂 - 12:10 仏大寺集会所
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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