| 山行目的 | カフェ | 行動予定
（自由記述） | 08:30 龍泉寺 - 08:42 有馬ダム - 08:50 白谷橋 - 09:18 天狗の滝 - 09:43 東屋 - 09:55 岩茸石 - 10:18 権次入峠 - 10:30 棒ノ折 - 10:37 権次入峠 - 10:54 黒山 - 11:10 逆川ノ丸 - 11:46 興越山 - 11:58 名坂峠 - 12:07 岩茸石山 - 12:50 沢井分岐 - 12:57 丸山 - 13:27 | | 緊急時の対応・ルート | 補給やトイレの場合、高水山のほうへルート変更 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 地図, スマホ（GPS・カメラ）, コンパス, 行動食, 飲料1L, 朝食, ティッシュ, ハンカチ, 笛, レスキューセット, 保険証, パスモ |
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