| 山行目的 | 田代山 山開き登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 猿倉登山口 - 08:46 小田代 - 09:21 田代山湿原 - 09:37 田代山 - 10:51 帝釈山 - 11:56 田代山 - 12:28 小田代 - 13:28 猿倉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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