| 山行目的 | 高所順応 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 美濃戸口 - 10:06 赤岳山荘 - 10:14 美濃戸山荘 - 12:50 行者小屋 13:10 - 14:36 中岳分岐 - 15:08 真教寺尾根分岐 - 15:21 赤岳 - 15:22 赤岳頂上山荘 - 15:42 赤岳展望荘 - 15:45 地蔵尾根分岐 - 16:30 行者小屋 - 16:38 中山乗越 - 16:59 赤岳鉱泉（1泊）
06:00 赤岳鉱泉 - 08:06 硫黄岳 - 08:20 硫黄岳山荘 08:30 - 09:16 横岳（奥ノ院） 09:26 - 09:56 硫黄岳山荘 10:06 - 10:30 硫黄岳 10:50 - 12:04 赤岳鉱泉 - 13:24 美濃戸山荘 - 13:29 赤岳山荘 - 14:21 美濃戸口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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