| 山行目的 | ニセコ大沼まで周遊 | | 集合場所・時間 | イワオヌプリ登山口９時集合 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 登山口 - 09:32 五色温泉 - 10:21 イワオヌプリ分岐 10:31 - 11:11 硫黄鉱山跡 11:21 - 11:47 大沼 | | 緊急時の対応・ルート | 行動予定日1日前に悪天候が予想される場合は中止の判断 | | 注意箇所・注意点 | 帰りの入浴は車単位で |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ビーコン, 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ロープ径7ミリ２０ｍ , ツェルト |
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