| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 病院駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 馬坂峠 - 09:18 帝釈山 09:28 - 10:38 田代山 10:48 - 11:09 田代山湿原 - 11:25 田代山 12:25 - 13:46 帝釈山 13:56 - 14:40 馬坂峠 | | 食事 | 田代山山頂 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ヤカン, ガス, バーナー |
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