| 山行目的 | 初日の出 | | 集合場所・時間 | 鴨沢バス停 9時ごろ | 行動予定
（自由記述） | 12月31日 鴨沢-雲取山荘 16：00までに
1月1日 雲取山荘-鷹ノ巣山-六ツ石山-奥多摩駅 15：00までに
| | 緊急時の対応・ルート | 一日目：鴨沢-雲取山荘
二日目：鷹ノ巣山-日原 | | 計画書の提出先・場所 | 鴨沢バス停 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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入浴道具 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
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ザックカバー |
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クマよけ鈴 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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ツェルト |
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ランタン・マントル |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コンロ台 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ローソク |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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ラジオ |
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トランシーバ（使用帯） |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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ポリタンク |
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天気図用紙 |
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車 |
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