| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:20 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 鳩待峠 - 10:20 山ノ鼻 10:30 - 11:15 牛首分岐 - 11:55 竜宮十字路 - 12:25 見晴（下田代十字路）（1泊）
07:30 見晴（下田代十字路） - 07:45 東電分岐 - 08:05 東電小屋 - 08:25 ヨッピ吊橋 08:35 - 09:25 牛首分岐 - 10:10 山ノ鼻 10:30 - 11:50 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る 山小屋で待機 | | 食事 | 行動食 2回 緊急食2回 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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