| 山行目的 | くろがね小屋温泉 | | 集合場所・時間 | 08:40 1353m地点 | 行動予定
（自由記述） | 08:40 1353m地点 - 09:15 表登山口・仙女平分岐 - 09:55 安達太良山 - 10:15 峰の辻 - 10:45 くろがね小屋 - 11:15 勢至平分岐 - 12:28 奥岳登山口 | | 食事 | 非常食、くろがね小屋カレー | | 計画書の提出先・場所 | あだたら高原スキー上ゴンドラリフト降り場 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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