| 集合場所・時間 | ゆ〜にキャンプ場から車で鴛泊登山口まで | 行動予定
（自由記述） | 04:30 鴛泊登山口 - 04:45 ポン山分岐 - 05:07 ４合目 - 06:01 第１見晴台 - 07:21 第２見晴台 - 07:31 長官山 - 07:42 利尻岳避難小屋 - 08:46 沓形分岐 - 09:03 利尻山 - 09:13 沓形分岐 - 09:48 利尻岳避難小屋 - 09:57 長官山 - 10:02 第２見晴台 - 10:47 第１見晴台 - 11:18 ４合目 - 11:34 ポン山分岐 - 11:43 鴛泊登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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