| 山行目的 | 夏山テン泊準備登山 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 千畳敷 - 10:16 極楽平 10:26 - 11:13 宝剣岳 - 11:27 宝剣山荘 11:37 - 11:53 中岳 - 12:00 頂上山荘 - 12:22 木曽駒ヶ岳 12:52 - 13:12 頂上山荘（1泊）
08:00 頂上山荘 - 08:14 中岳 - 08:24 宝剣山荘 - 08:27 乗越浄土 - 09:11 千畳敷 | | 食事 | 3食分各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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