| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 新登山口 5:40 | 行動予定
（自由記述） | トムラウシ新登山口 07:30 → 07:49 温泉コース分岐 → 08:30 カムイ天上 → 09:31 コマドリ沢出合 → 10:19 前トム平 → 11:40 トムラウシ山 → 12:33 前トム平 → 12:59 コマドリ沢出合 → 13:50 カムイ天上 → 14:15 温泉コース分岐 → 14:30 トムラウシ新登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食、非常食、行動食
| | 計画書の提出先・場所 | 北海道県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト |
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