| 山行目的 | 日帰り登山 | 行動予定
（自由記述） | 黒檜山登山口 08:30 → 10:12 黒檜山10:22 → 10:25 展望地 → 10:29 黒檜山10:39 → 11:25 駒ケ岳11:35 → 12:17 大洞 → 12:38 黒檜山登山口 (下山) | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 時計, タオル, ツェルト, ストック, 保険証, Tシャツ, ファーストエイドキット, 予備電池, スマートフォン |
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