| 集合場所・時間 | 08:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ゲート - 08:10 568m地点 - 11:00 横峰小屋跡 - 11:40 1448m地点 - 13:10 三国岳 - 14:55 切合・種蒔山分れ - 15:00 切合小屋 - 17:20 2099m地点（1泊）
07:00 2099m地点 - 07:20 飯豊山 - 08:50 御西小屋 - 10:50 大日岳 - 12:30 御西小屋 - 14:10 飯豊山 - 14:30 2099m地点 - 16:00 切合小屋（1泊）
08:00 切合小屋 - 08:05 切合・種蒔山分れ - 09:40 三国岳 - 10:50 1448m地点 - 11:30 横峰小屋跡 - 13:20 568m地点 - 13:30 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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