行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:22 - 06:44 米子沢 - 11:04 巻機山避難小屋 11:40 - 11:46 ニセ巻機山 11:47 - 12:35 6合目 12:36 - 13:09 5合目 13:12 - 13:45 桜坂駐車場 - 13:51 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 雪渓（スノーブリッジ）通過時の崩落、滑落 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, 沢靴, アプローチシューズ, ザック, 昼食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドライト, 筆記用具, ファーストエイドキット, タオル, ツェルト, ハーネス, ヘルメット, ビレイデバイス, ロックカラビナ, カラビナ, スリング 3本程度, チェーンスパイク | | 共同装備品 | 30mロープ, お助け紐 |
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