| 山行目的 | 山岳リゾート | | 集合場所・時間 | 山本小屋駐車場（王ヶ頭ホテル泊） | 行動予定
（自由記述） | 10:00 山本小屋 - 10:20 美しの塔 10:30 - 10:40 塩くれ場 - 10:55 下降地点 - 11:35 王ヶ頭 12:05 - 12:25 王ヶ鼻 12:55 - 13:15 王ヶ頭（1泊）
10:00 王ヶ頭 - 10:30 塩くれ場 - 10:40 美しの塔 - 11:00 山本小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 王ヶ頭ホテルへ電話連絡 |
氏名 /
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 飲料, ヘッドランプ | | 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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