| 山行目的 | 焼岳北峰登頂 | | 集合場所・時間 | 04:30 焼岳登山道入口 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 焼岳登山道入口 - 05:50 広場 06:00 - 07:40 焼岳 08:00 - 08:09 北峰 08:29 - 08:34 焼岳 - 09:44 広場 09:54 - 10:44 焼岳登山道入口 | | 緊急時の対応・ルート | 体調および天候不良時、ならびに火山活動状況によっては途中で中止し引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, タオル |
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