| 山行目的 | 磐梯山 | | 集合場所・時間 | 04:30 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 八方台登山口 - 05:00 中ノ湯跡 - 05:05 裏磐梯スキー場分岐 - 06:23 弘法清水（四合目） - 06:48 磐梯山 07:08 - 07:28 弘法清水（四合目） - 08:35 裏磐梯スキー場分岐 - 08:40 中ノ湯跡 - 09:05 八方台登山口 | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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