| 集合場所・時間 | 払沢の滝駐車場。 | 行動予定
（自由記述） | 払沢の滝駐車場 5:30 〜 6:28 市道山登山口 〜 7:07 ウルシガ沢出合 〜
9:06 市道山 〜 11:22 払沢の滝駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢シューズ, 沢スパッツ, 雨具, GPS, ガイドブックのコピー, チェーンスパイク, トレランシューズ, ペットボトル1ℓｘ２, 総菜パン2個 |
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