| 山行目的 | 北海道 7座目 | | 集合場所・時間 | 12:00 清岳荘 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 清岳荘 - 13:04 下二股 - 14:32 上二股 - 15:04 1438m地点 15:14 - 15:30 上二股 - 16:02 熊見峠 - 16:42 下二股 - 17:22 清岳荘 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時引き返し | | 注意箇所・注意点 | 特に無 | | 食事 | おにぎり×2,行動食×1,SPD×0.5,水×1.0
| | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて事前提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ロールペーパー, 保険証, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, 携帯トイレ |
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