| 集合場所・時間 | 06:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 広河原 - 06:18 白鳳峠入口 - 06:30 広河原峠入口 - 10:42 広河原峠 - 11:30 早川尾根小屋（1泊）
04:30 早川尾根小屋 - 08:06 アサヨ峰 08:36 - 09:48 栗沢山（栗沢ノ頭） - 11:36 長衛小屋 - 11:48 北沢峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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