| 山行目的 | 幌尻岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 ゲート - 05:30 二ノ沢出合 - 09:30 ヌカビラ岳 - 10:30 北戸蔦別岳 11:00 - 11:40 幌尻山荘分岐 - 12:10 戸蔦別岳 - 13:40 肩（泊）
04:00 肩 - 05:00 幌尻岳 05:20 - 06:00 肩 07:00 - 08:30 戸蔦別岳 - 08:50 幌尻山荘分岐 - 09:40 北戸蔦別岳 10:40 - 11:20 ヌカビラ岳 - 14:20 二ノ沢出合 - 15:50 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, シェラフ | | 共同装備品 | テント |
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