| 山行目的 | スノーシュー | 行動予定
（自由記述） | 10：00玉原スキーパーク-12：30尼ケ禿山13：00-15：00玉原スキーパーク | | 計画書の提出先・場所 | ネットにて群馬県警に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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行動食 |
1 |
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水筒 |
1 |
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ペットボトル |
1 |
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時計 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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アウター上下 |
1 |
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予備防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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スノーシュー |
1 |
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ゴーグル、サングラス |
1 |
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バラクラバ |
1 |
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手袋（２重） |
1 |
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ゲーター |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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スコップ |
1 |
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