| 山行目的 | 楽しく歩く | | 集合場所・時間 | 道の駅らっせいみさと | 行動予定
（自由記述） | 09：30 道の駅 らっせいみさとに集合
10：00 車で寿老の滝駐車場に移動して出発
11：00 屏風山山頂(10分休憩)
12：00 黒の田湿原
12：40 寿老の滝到着、ランチ後解散 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, GPS, 日焼け止め, タオル, カメラ |
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