| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 05:00 尾瀬御池 - 06:00 広沢田代 06:10 - 07:00 熊沢田代 07:10 - 08:50 燧ヶ岳 09:10 - 09:40 柴安グラ 09:50 - 10:33 ナデッ窪分岐 10:43 - 11:53 ４合目 12:13 - 13:33 長英新道分岐 13:53 - 14:13 1668m地点（1泊）
08:00 1668m地点 - 08:20 小淵沢田代分岐 - 08:55 沼山峠展望台 09:05 - 09:25 1705m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 携帯電話(2), 無線機(1), カッパ(1), 地図(1), コンパス(1), 手袋(1), 防寒着(1), 帽子(1), 着替え(1), 食料(1), 飲料水(1.5) |
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