| 集合場所・時間 | 09:30 上日川峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 上日川峠 - 10:40 福ちゃん荘 - 11:40 雷岩 11:50 - 12:00 大菩薩嶺 - 12:10 雷岩 - 12:40 賽ノ河原 - 12:50 大菩薩峠 13:20 - 13:50 石丸峠 - 14:35 小屋平 14:45 - 15:15 上日川峠 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止
エスケープルートは大菩薩峠から上日川峠へ下山 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 | | その他 | やまと天目山温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, レスキューシート, スパッツ, 膝サポーター, 虫除けスプレー |
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