| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 北沢峠 | 行動予定
（自由記述） | 北沢峠 05:00 → 07:13 双児山 → 07:59 駒津峰 → 09:22 甲斐駒ケ岳 → 10:23 駒津峰 → 10:59 双児山 → 12:11 北沢峠 (下山) | | 食事 | 水2リットル、チーズ、おかき、レーズンサンド、柿の種、塩あめなどの行動食3食分と非常食（チョコレート、行動食1食分） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, 携帯トイレ |
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