| 山行目的 | 日高を楽しむ！ | | 集合場所・時間 | 2時 帯広 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 スタート地点 - 06:00 チロロ林道 - 07:39 北海道電力取水場 - 08:07 二ノ沢出合 - 10:15 トッタの泉 - 11:45 ヌカビラ岳 - 12:25 北戸蔦別岳 - 13:03 幌尻山荘分岐 - 13:35 戸蔦別岳 - 14:54 幌尻の肩 - 15:35 幌尻岳 - 16:03 幌尻の肩 - 17:24 戸蔦別岳 - 17:48 幌尻山荘分岐 - 18:31 北戸蔦別岳（1泊）
05:00 北戸蔦別岳 - 05:30 ヌカビラ岳 - 06:19 トッタの泉 - 07:30 二ノ沢出合 - 07:55 北海道電力取水場 - 09:20 チロロ林道 - 11:20 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す | | 注意箇所・注意点 | チロロ林道は崩落箇所あり。登山口からトッタの泉は渡渉あり。 | | 食事 | 夕飯は各自（α米＋スープを想定）
朝食はラーメン＋ソーセージ
行動食は各自 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察署 | | その他 | トッタの泉で水を補給。食事水としては１泊分（１ℓ〜１．５ℓ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 替え着（靴下, 下着）, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, テントマット, シェラフ, 熊鈴 | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ポール, テント, 熊スプレー |
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