| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 06:20 広河原 - 06:45 1660m地点 - 08:55 白根御池 09:15 - 11:45 小太郎尾根分岐 - 12:15 北岳肩ノ小屋 12:35 - 13:25 北岳 13:45 - 14:00 吊尾根分岐 - 14:40 北岳山荘（泊）
05:30 北岳山荘 - 06:10 中白根山 - 07:10 間ノ岳 07:30 - 08:20 中白根山 - 08:50 北岳山荘 09:10 - 10:20 八本歯のコル - 11:30 大樺沢二俣 11:50 - 13:30 1660m地点 - 13:50 広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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