| 山行目的 | 西穂高登頂 | | 集合場所・時間 | 09:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山センター - 10:30 西穂山荘 11:30 - 13:00 西穂独標 - 14:30 西穂高岳 15:00 - 16:10 西穂独標 - 17:10 西穂山荘（1泊）
08:00 西穂山荘 - 09:00 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 雨天の場合中止 | | 注意箇所・注意点 | 岩稜帯の為ヘルメット着装
| | 計画書の提出先・場所 | WEB提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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