| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鏡ヶ成 - 08:03 カーラ谷登山口 - 09:56 新小屋分れ 10:06 - 10:20 烏ヶ山 10:50 - 11:01 新小屋分れ - 12:13 新小屋峠 12:23 - 12:28 象山分岐 - 12:53 象山 13:03 - 13:21 象山・擬宝珠山分岐 - 14:04 擬宝珠山 14:14 - 14:40 擬宝珠山登山口 - 14:41 鏡ヶ成スキー場 - 14:46 休暇村奥大山 - 14:51 鏡ヶ成 | | 緊急時の対応・ルート | 新小屋峠から下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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