| 山行目的 | 沢登り、渓流釣り | | 集合場所・時間 | 十里平 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:00 → 12:00 ポイント (下山) | | 食事 | コカコーラ、浄水器、カップラーメン、おにぎり、甘納豆 |
氏名 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, ディッセンダー, ハンマーバイル, ハーケン, 渓流シューズ |
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