| 集合場所・時間 | 07:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 07:00 登山センター - 08:12 西穂山荘 08:22 - 09:34 西穂独標 09:44 - 10:56 西穂高岳 11:26 - 12:22 西穂独標 - 13:10 西穂山荘 13:20 - 14:08 登山センター | | 食事 | ・水分は一人2L
・食事は行動食（飴、ゼリー）、昼食はパン、おにぎり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 耐水マッチ(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(1), ティッシュ(2), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), スパッツ(1), 手袋(1), ストック(1), ビニール袋(1), 替え衣類(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 食器(1), 水筒(1), 時計(1), 非常食(1), ツエルト(1), エマージェンシーシート(1), カメラ(1) |
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