| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 栂池高原・8時30分 | 行動予定
（自由記述） | 7月26日 自然園 10:00 → 天狗原 12:00 → 白馬大池 15:30
7月27日 白馬大池 7:00 → 小蓮華岳 9:15 → 三国境 10:00 → 白馬岳 11:00
白馬岳 12:00 → 三国境 12:30 → 小蓮華岳 13:10 → 白馬大池 15:10
7月28日 白馬大池 9:00 → 天狗原 11:00 → 自然園 12:45
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は山小屋泊に切り替え。 | | 注意箇所・注意点 | 口頭で連絡。 | | 食事 | 夕食、朝食は山小屋を利用。昼食は山小屋お弁当、行動食は持参。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警。 | | その他 | 工程表、装備表、食料計画書は別途作成。 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ナイフ, カメラ, ポール, テント, ロールペーパー |
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