| 集合場所・時間 | 10:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 千畳敷 - 10:20 2657m地点 - 11:00 宝剣山荘 - 11:15 2886m地点 - 11:30 中岳 - 11:40 駒ヶ岳頂上山荘 - 12:00 木曽駒ヶ岳 - 12:15 駒ヶ岳頂上山荘（1泊）
08:00 駒ヶ岳頂上山荘 - 08:15 中岳 - 08:25 2886m地点 - 08:35 宝剣山荘 - 09:05 2657m地点 - 09:25 千畳敷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, レジャーシート, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, 傘, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ランタン |
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